Pague su factura

Pago del paciente

"*" indica campos obligatorios

Fecha

INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE/CLIENTE

Número de factura (tal como aparece en la factura):

Identificación del paciente/cliente (si se conoce):

Nombre del paciente/cliente (tal como aparece en la factura):*

En primer lugar Última

Descripción (breve descripción de los servicios prestados):

Nombre de contacto (si es diferente del paciente/cliente anterior):

En primer lugar Última

Correo electrónico de contacto:*

Teléfono de contacto:*

INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN

Nombre de facturación (como aparece en la tarjeta de crédito):*

En primer lugar Última

Dirección de facturación

Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Correo electrónico de facturación:*

Teléfono de facturación:*

Importe del pago:*

Información sobre la tarjeta de crédito*

American Express

Descubra

MasterCard

Visa

Número de tarjeta

Fecha de expiración

Código de seguridad Nombre del titular

¿Preguntas o comentarios?

Si tiene alguna pregunta, llame a Care Synergy al 303-780-4600, envíenos un correo electrónico a csar@caresynergynetwork.org, o utilice el área de abajo.

Teléfono

Este campo tiene fines de validación y no debe modificarse.